2018年12月18日，北京市一起医疗骗保案当庭宣判。被告人宋晓珊、姜大刚夫妻俩租借冒用他人医保卡，每次去医院开4000元左右的药，再低价转卖，至被抓获前已连续作案8个月，涉案金额达44万余元，被北京市海淀区法院认定构成诈骗罪，两人均获刑6年。
“从涉案数额、罪犯人数、作案次数上来看，该案是北京市近年来最大规模医疗骗保类案件。这起案件只是全国各地骗取医保基金现象的一个缩影。”该案主审法官姜楠说。
“在经济利益的驱使下，部分参保人员、医院及医生、药贩子等置法律法规于不顾，把医保基金视为“唐僧肉”，非法据为己有。例如，将自己的社保卡借人、冒用他人医保卡开药、利用虚假处方开药套取基金、医疗机构骗医保补贴等等，严重影响医保基金的安全和医疗保险改革的稳步推进。”北京市海淀区检察院检察官胡晓亮说。
当医保卡变成“购物卡”
“近年来，骗取医保基金的形式方法多样，从医院工作人员、参保人员、社保机构工作人员到各类药贩子、中间人，涉案人员众多，牵涉面广。” 四川省什邡市检察院检察官李毅告诉《方圆》记者，这些主体在骗保上既能“各自为战”，也能“相互勾结”，将医保卡变成他们的“购物卡”“工资卡”。
参保人员是骗取医保基金里重要的一环。在北京生活的侯某在一次偶然机会中发现，可以使用社保卡低价开药然后卖给药贩子赚钱。侯某一般都会提前给药贩子打电话，然后约定在路边隐蔽地区交易，当场以现金结算。2018年12月18日，北京市公安局海淀分局将侯某抓获，截至目前，共牟利2万余元的侯某，因涉嫌诈骗罪已被海淀公安分局依法刑事拘留。
“参保人员利用自己或他人合法证件，依此伪造医疗凭据或相应的住院治疗，从而骗取医保金的诈骗手段，已成为当前医保诈骗案的普遍作案特点。”检察官胡晓亮说。
内部工作人员监守自盗
除了参保人员，医院内部工作人员相互勾结、监守自盗的现象也并不少见。四川省什邡宏达民营医院是当地一家民办非营利性综合医院，也是什邡市城镇基本医疗保险定点医院。杨志成是该医院院长，主持全面工作，并分管财务工作。李珊珊是该医院财务科科长、医保办主任。刘玲玲是该医院出纳、医生。这三个人看准了医保卡中的利益，一拍即合。
经查，杨志成向医务人员暗示，由医生虚开处方、虚增住院天数等方式骗取医疗保险基金。2015年1月至年6月期间，该医院共骗取医疗保险基金176万余元。
“从什邡这起案件中可以看到，医保诈骗里特别是民营医院经营者参与到诈骗中，造成的损害后果严重，金额巨大，严重影响医保基金的安全。”李毅说，近年来，此类案件团伙化发展趋势愈演愈烈，工作人员监守自盗、医患合谋犯罪凸显。
“许多医保诈骗案均为共同犯罪，嫌疑人之间彼此分工明确，各自负责，共同销赃，形成了完整的犯罪链条。”李毅说，为达到骗取医保基金的犯罪目的，嫌疑人都充分发挥各自“能量”，寻找利用各种社会资源：有的专门骗取利用他人身份证、医疗证，有的专管提供虚假医院住院治疗依据，有的负责持据向医保中心报销医保金，整个犯罪行为结构完整、环环相扣、互相依托。
医保诈骗的灰色产业链
“在医保诈骗的灰色产业链中，部分个人和中介机构作用突出，是连接病人、医院、药店、企业之间的桥梁，比如人们常说的药贩子，由药贩子组织病人，逐步形成一个有组织的骗保产业链。”胡晓亮说，产业链一端是利用自己或他人医保卡、工伤证开取药品的参保人或医院工作人员，另一端是收购药品的职业药贩子和中间人，两者相互勾结牟取利益。
王某、郭某夫妇就是所谓的“药贩子”。年起，两人因听老乡说“干这个挣钱快又省劲儿”，就在医院、诊所门口向前来看病的医保患者以不到市场价50%的价格收购药品，囤放在住处，再找机会加价卖出，牟取差价。在王某和郭某从事收药近两年的时间里，患者的医保卡就这样变成了他们的“工资卡”，诱使他人用医保卡套取药品牟利，被他们当成了赚钱发财的“门道”。
胡晓亮表示，与单独犯罪相比，目前更令人担忧的是参保人员、医院工作人员和药贩子相互勾结，比如有的医院、门诊、药店为赚取非法利润，转而打起了骗取医保基金的主意；有的病人与医院、药店联成一体，共同套取医保基金；还有医保工作人员存在受贿、滥用职权的现象。一旦案发，动则牵涉几十人、上百人，涉案金额可能上百万、千万元，影响社会稳定。
医保卡为何成为滋生犯罪的温床
“一个巴掌拍不响”，医保诈骗不同于其他犯罪，它是基于诈骗者的贪婪、医院利益的驱动、医保基金监管不力等多种因素共同发酵而成，甚至还包含了个人证件的违规使用等。
“北京市实施持社保卡就诊医疗费用实时结算制度，医保报销比例相对较高，而收益大、犯罪成本低使得一些不法人员和医疗机构铤而走险，通过非法手段骗取医保基金，严重损害了广大群众的切身利益。”北京市公安局环食药旅总队相关负责人表示，警方对于此类违法犯罪必严肃查处。
在四川省邻水县检察院检察官石英看来，由于医保制度规章本身的限制与不足，当前医保基金审核报销过程中存在监督不力现象，如医疗资料真伪的审查、医保部门自身监督的缺乏等，形成医保基金审核报销漏洞。
李毅也表示，除了犯罪嫌疑人实施具体犯罪行为，身份证与医保卡的使用、住院病历的来源、医保报销程序的审查等存在的违规违法行为，都最终促成了医保诈骗案的完成。
遏制医保诈骗需多方发力
“从参保人角度，应强化相关证件管理，扼住犯罪第一步。”石英说，从查办的医保诈骗案分析，所有的犯罪嫌疑人首先都要获得他人的身份证与医保卡，再依此伪造住院病历等。为此，应当对证件使用加强管理，提高持证人对证件重要性、责任性的认识。
姜楠也表示，应强化源头防范，大力开展普法宣传，提升广大群众对骗取医保基金行为社会危害性的认知程度，引导群众规范就医，在全社会共同营造不敢骗不能骗的威慑，不断挤压医保相关违法犯罪生存空间。
石英也说，健全医保基金管理制度，堵住医保诈骗制度漏洞，是解决医保问题的最重要措施。为堵住制度漏洞，不给犯罪嫌疑人钻空子的机会，应对现有医保基金的管理制度予以健全完善，筑牢管理机制的篱笆。与此同时，加强医保工作队伍建设，构筑医保基金审核屏障。
“另外，公安机关应加强对此类犯罪的打击力度。特别是在医保诈骗的灰色产业链中，部分中间人和中介机构所起的作用突出，是连接病人、医院、药店、企业之间的桥梁，对这类不仅帮助诱导参保人员利用医保牟利，更扰乱破坏市场秩序的中间人，对这些行为必须严惩不贷。”胡晓亮说。
